Анкетные данные

Фамилия, имя_____________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Национальность ___________________________________________________________

(Для школьника: № школы, класс)____________________________________________

Поступил(а) из_____________________________________________________________

Дата и № протокола________________________________________________________

Логопедическое заключение МПК____________________________________________

Сведения о семье

Мать _____________________________________________________________________

Отец _____________________________________________________________________

Наследственные заболевания _________________________________________________

Характеристика речи окружающих ребенка людей _______________________________

Материально-бытовые условия в семье _________________________________________

Общий анамнез

Какая по счету беременность _________________________________________________

Особенности протекания беременности ________________________________________

Особенности течения родов __________________________________________________

Вес и рост ребенка при рождении _____________________________________________

После выписки из родильного дома:

особенности сна ____________________________________________________________

особенности бодрствования __________________________________________________

Особенности грудного вскармливания _________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы, случаи пребывания в больнице:

до одного года _____________________________________________________________

после одного года __________________________________________________________

Психомоторное развитие

Стал держать голову с ______________________________________________________

сидеть ____________________________________________________________________

стоять ____________________________________________________________________

ходить ____________________________________________________________________

С какого времени стал раздеваться ____________________________________________

одеваться __________________________________________________________________

шнуровать ботинки _________________________________________________________

застегивать пуговицы _______________________________________________________

Особенности моторики:

излишне подвижен _________________________________________________________

излишне заторможен ________________________________________________________

Развитее речи

Время появления гуления ____________________________________________________

лепета __________________________________________________________________

первых слов _____________________________________________________________

фразы __________________________________________________________________

Особенности речевого развития (нарушения звукопроизношения, дефекты слоговой структуры слов и т.п.) _____________________________________________________

Течение заикания (постоянное, прогрессирующее, волнообразное)________________

Меняется ли речь в зависимости от времени суток, года__________________________

Возможные причины ухудшения или улучшения речи____________________________

Бывают ли периоды плавной речи _____________________________________________

Ситуации, когда заикание наиболее выражено __________________________________

Как говорит в настоящее время в следующих ситуациях:

в семье ____________________________________________________________________

в общении со сверстниками __________________________________________________

в детском саду (или при ответе в классе)________________________________________

в незнакомой обстановке _____________________________________________________

(Для школьников: как шло усвоение школьного материала ________________________

влияет ли заикание на успеваемость в школе ___________________________________)

Отношение ребенка к заиканию _______________________________________________

Есть ли страх речи __________________________________________________________

Отношение в семье, в школе к заиканию ребенка

Занятия с логопедом: где — когда _____________________________________________

по какой методике __________________________________________________________

Как долго занимался ________________________________________________________

Результат _________________________________________________________________

Причина рецидива _________________________________________________________

Особенности характера, эмоционально-волевой сферы, поведения, общительности и взаимоотношений ребенка с другими людьми, с детьми (со слов родителей, учителя)___________________________________________________________________

Школьнику можно предложить для самостоятельного ответа следующие вопросы:

— Где труднее говорить: в школе, в магазине и т.п.?

— Какова речь со сверстниками, родителями, незнакомыми

людьми?

— Имеется ли волнение, страх речи в незнакомой обстановке?

— Как влияет волнение на речь?

— Сохраняется ли заикание, когда тебя никто не слышит?

— Влияет ли твоя речь на успеваемость в школе?

— Если ты занимался с логопедом, то пользуешься ли изученными прежде приемами? ___________________________________________________________________________

Данные объективного обследования

Состояние слуховой функции

1. Слуховое внимание ________________________________________________________

2. Восприятие речи __________________________________________________________

Состояние моторных функций

Общая моторика

1. Наблюдение за естественными движениями (а также за осанкой, походкой) ___________________________________________________________________________

2. Выполнение заданий (ходьба, бег, прыжки, игра с мячом и др.) __________________________________________________________________________

(В выводе, характеризуя особенности общей моторики, отметить объем движений, точность, координацию, темп, переключаемость, сопутствующие движения, двигательную активность ребенка.)

Мелкая моторика

1. Кинестетическая основа движений пальцев (праксис «позы») ____________________

2.Кинетическая основа движений пальцев (последовательно организованные движения)_________________________________________________________________

3. Манипуляции с мелкими предметами ________________________________________

Конструктивный праксис ____________________________________________________

Навыки работы с карандашом; ручкой __________________________________________

4. Для школьников: состояние графомоторных навыков ___________________________

5. Наличие леворукости ______________________________________________________

Мимика и артикуляторная моторика

1. Мимические движения _____________________________________________________

(особенности мимики при речи _______________________________________________)

2. Одиночные движения и серии движений органов артикуляции ___________________

Строение органов артикуляционного аппарата

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние импрессивной речи

1. Пассивный словарь ________________________________________________________

2. Понимание логико-грамматических конструкций ______________________________

Состояние экспрессивной речи

1. Звукопроизношение и звуко-слоговая структура слов ___________________________

2.Активный словарь _________________________________________________________

3. Грамматический строй речи ________________________________________________

Состояние фонематических функций

1. Фонематическая дифференциация ___________________________________________

2. Фонематический анализ ____________________________________________________

3. Фонематический синтез ____________________________________________________

4. Фонематические представления _____________________________________________

(У школьников проверяются также навыки слогового анализа и синтеза, анализа и синтеза предложений.)

Состояние дыхательной функции

Тип дыхания _______________________________________________________________

Ритмичность дыхания _______________________________________________________

Характер вдоха при речи _____________________________________________________

Продолжительность речевого выдоха __________________________________________

Состояние просодических компонентов речи

1.Темп речи ________________________________________________________________

Ритм речи __________________________________________________________________

Правильность употребления пауз в процессе речевого высказывания ________________

2. Характеристика голоса:

Сила голоса ________________________________________________________________

Высота ____________________________________________________________________

Тембр ___________________________________________________________________

Особенности модуляций ____________________________________________________

3. Интонированность речи (употребление основных видов интонации) _____________

4. Внятность речи __________________________________________________________

Симптоматика заикания

А. Внешняя (физическая) симптоматика заикания

I. Проявление заикания в различных формах речи (на материале беседы, чтения коротких стихов, воспроизведения небольших рассказов и сказок, рассказа по картинке и др.) ______________________________________________________________________

1. Шепотная речь ___________________________________________________________

2. Сопряженная речь _________________________________________________________

3. Отраженная речь __________________________________________________________

4. Вопросно-ответная речь ____________________________________________________

5. Пересказ прослушанного текста _____________________________________________

(с опорой и без опоры на сюжетную картинку)___________________________________

6. Рассказ по серии картинок, по картинке ______________________________________

7. Самостоятельный рассказ __________________________________________________

8. Для школьников: отражение заикания на письме (репродуктивное и самостоятельное письмо) ___________________________________________________________________

Проявление заикания при чтении _____________________________________________

(В выводе зафиксировать данные о сохранных речевых возможностях; частоту, силу, длительность и степень выраженности судорог, зависимость судорог от речевого материала: места во фразе, в слове; при произношении отдельных слов, звуков; зависимость судорог от звуко-слоговой структуры слов, длины фразы и др.; зависимость судорог от формы речи, от громкости речи)______________________________________________________________________

II. Форма судорог (тонические, клонические, смешанные)_________________________

Локализация судорог:

— дыхательные (экспираторные, инспираторные, респираторные)__________________

— голосовые (смыкательные, размыкательные, вокальные) ________________________

— артикуляционные (губные, язычные, мягкого нёба)_____________________________

— смешанные_______________________________________________________________

III. Наличие непроизвольных движений тела, лица ______

Б. Внутренняя (психическая) симптоматика заикания

I. Наличие или отсутствие логофобий (страх речи в определенных ситуациях, страх произнесения отдельных слов, звуков и др.) ____________________________________

а) произнесение отдельных звуков и междометий

II. Наличие или отсутствие защитных приемов (уловок), частота и эффективность их использования:

1. Моторных _____________________________________________________________

2. Речевых:_______________________________________________________________

б) произнесение слов и словосочетаний.______________________________________

3 . Изменение стиля речи___________________________________________________

III. Степень фиксированности на заикании (нулевая, умеренная, выраженная)_____________________________________________________________

Индивидуально-психологические особенности ребенка

1.Контактность с окружающими и характер общительности, взаимоотношений __________________________________________________________________________

2.Особенности психических процессов памяти, внимания, мышления _______________

3.Динамика психической деятельности и поведения ребенка:

— активность или вялость психической деятельности, движений, речи (в игре, в учебной деятельности) _______________________________________________________

— устойчивость и преобладающий фон настроения ______________________________

— степень эмоциональной возбудимости _______________________________________

4. Другие особенности: ______________________________________________________

5. Другие нарушения речи ____________________________________________________

Логопедическое заключение

Форма и локализация судорог _________________________________________________

Степень тяжести заикания ____________________________________________________

Выраженность внешней и внутренней симптоматики заикания _____________________

Степень фиксированности на заикании _________________________________________

Индивидуально-психологические особенности ребенка ___________________________

Другие нарушения устной и письменной речи ___________________________________

Дата окончания обследования. ________________________________________________