Анкетные данные

Фамилия, имя ребенка____________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________________________

Из какого д/с поступил____________________________________________________

(№ д/с, район)

Дата поступления в группу ________________________________________________

Решение медико-педагогической комиссии от_________________________________

Протокол № ___________________ принят на срок____________________________

Заключение медико-педагогической комиссии

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата заполнения карты___________________________________________________

Дефектолог ____________________________________________________________

Решением РМПК от _____________________________________________________

выпускается с _________________________________________________________

в____________________________________________________________________

(вид школы, д/с)

Члены РМПК___________________________________________________________

(фамилии логопедов, место работы)

Анамнез

Сведения о родителях___________________________________________________

Наследственные заболевания ____________________________________________

От какой по счету беременности ребенок___________________________________

Характер беременности (падения, травмы, психозы, инфекции, хронические заболевания)__________________

Роды (срочные, досрочные, стремительные, обезвоженные, затяжные)______ Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)_______________

Когда закричал ребенок _________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (синяя, белая)__________________________________

Резус-фактор (отрицат., положит.) _______________________________________

Вес и рост ребенка при рождении_________________________________________

Вскармливание (когда принесли кормить, как взял грудь, как сосал, срыгивал ли, поперхивание)______________

Выписался из роддома на_____день (причины задержки)

Раннее психомоторное развитие

(отметить, не было ли отклонений от нормы)_____________________________________

Перенесенные заболевания

(ушибы, травмы головы, инфекции, судороги при высокой температуре — до года, после года)

________________________________________________________________

Речевой анамнез

Первые слова ____________________________________________________

(с какого возраста)

Первые фразы____________________________________________________

(с какого возраста)

Прерывалось ли речевое развитие___________________________________

Неврологический статус ____________________________________________

Данные психолого-педагогического обследования

I. Общие сведения

1. Легко ли вступает в контакт при обследовании________________________

2. Представление ребенка о себе и ближайшем окружении ___________________

(точность представлений)

II. Характеристика интеллектуальной деятельности

Особенности восприятия:

1. Восприятие предмета, картинки (узнавание предмета в схематическом, пересекающемся изображении) ________________

2. Выделение в предмете существенных деталей, частей__________________

3. Умение дорисовывать предмет______________________________________

4. Восприятие величины______________________________________________

5. Восприятие цвета:

а) соотносит ли цвет_________________________________________________

(используя безречевую инструкцию, проверить)

б) различает ли цвета________________________________________________

в) различает и знает ли названия цветов_________________________________

6. Восприятие формы:

а) знает, дифференцирует основные геометрические фигуры _______________

б) узнает формы в рисунке, в предмете (задание: «Помоги маме и дочке развесить цветные платочки» и т.п.)______

7. Восприятие пространства:

а) различает правую и левую стороны на своем теле, на теле другого человека___

б) может сложить разрезную предметную картинку (по вертикали, горизонтали, диагонали)_________________

в) ориентируется в пространстве________________________________________

г) понимание предлогов (простых, сложных)_______________________________

8. Восприятие времени (части суток, времена года)_________________________

Уровень произвольного внимания, сенсомоторной координации, навыков мелкой историки

1. Срисовать картинку «Домик»:_________________________________________

2. Умение зрительно планировать выполнение задания («Лабиринт», «Проведи зайку к морковке»)______________

Особенности памяти

1. Быстрота запоминания, точность воспроизведения (запомнить и воспроизвести 10 слов в любом порядке 1—5 раз, затем через 50—60 минут; норма — воспроизведение 3—4 слов через час). ____________

2. Заучивание короткого стихотворения___________________________________

Особенности мышления

1. Невербальная классификация геометрических фигур: понимает ли безречевую инструкцию при раскладывании геометрических фигур по определенному признаку (цвет, форма) ______________________(используется 24—26 карточек с изображением геометрических фигур)

2. Способность к обобщению (по картинке) ________________________________

в том числе по назначению (что можно надеть, кушать)______________________

Подбор обобщающего слова ____________________________________________

3. Классификация обобщающих понятий (посуда, одежда) ___________________

4. Исключение лишнего предмета (4-й лишний) ____________________________

5. Понимание серии картинок, связанных единым сюжетом __________________

6. Придумывание начала и конца рассказа по серии картинок________________

7. Может ли объяснить смысл загадки____________________________________

9. Устанавливает ли причинно-следственные связи_________________________

10. Умение абстрагировать_____________________________________________

Особенности речи

1. Понимание словесной инструкции (регулирующая функция речи)_______________

2. Объем пассивного словаря ______________________________________________

(по предметным, сюжетным картинкам)

3. Объем активного словаря_______________________________________________

(по предметным, сюжетным картинкам)

4. Особенности фразовой речи ____________________________________________

(по предметным, сюжетным картинкам)

5. Связная речь:

а) составить рассказ по малосюжетной картинке _____________________________

б) составить рассказ по серии картинок_____________________________________

в) пересказ короткого текста______________________________________________

Развитие элементарных математических представлений

1. Пересчет предметов до 5—10 __________________________________________

2. Соотнесение данного количества предметов с количеством пальцев __________________

3. Выделение предметов из множества (1—5) по слову, образцу, показу_________

4. Сравнение множеств_________________________________________________

(больше, меньше, равно)

5. Счетные операции:

— :на конкретном материале — счет вслух_________________________________

— на конкретном материале — счет «про себя»____________________________

— отвлеченно (без конкретного материала)________________________________

6. Решение простых задач (6 лет)

— на конкретном материале ____________________________________________

— отвлеченно________________________________________________________

7. Придумывание простых задач (6 лет)

— на конкретном материале ____________________________________________

— отвлеченно ________________________________________________________

Конструктивная деятельность

1. Умение строить по образцу___________________________________________

2. Умение строить по графическому рисунку_______________________________

3. Умение строить самостоятельно_______________________________________

4. Умение зарисовать, обыграть постройку_________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы

1. Эмоциональная реакция ребенка на сам акт обследования_________________

2. Характер деятельности:

а) проявление интереса к заданию, стойкость интереса______________________

б) целенаправленность деятельности____________________________________

в) наличие самоконтроля в деятельности__________________________________

(нуждается ли в помощи, в какой мере)

3. Способность переноса показанного способа деятельности на аналогичные задания __________________

4. Критичность в оценке своей деятельности_______________________________

5. Понимание эмоционального смысла картинок, текстов _____________________

6. Эмоциональная устойчивость (неустойчивость) поведения________________

7. Контактность в общении со взрослыми, детьми __________________________

Консультации специалистов___________________________________________

 

Заключение дефектолога по результатам обследования _________________________________________